黑龍江工程學院“3·13”高處墜落事故調查報告

                                                                                                                來源:安全管理網 
                                                                                                              評論:  更新日期:2019年02月24日

                                                                                                              2018年3月13日15時15分,黑龍江工程學院組織工人維修樓面排水管過程中發生一起高處墜落事故,造成1人死亡,直接經濟損失90萬元。

                                                                                                              事故發生后,相關部門執法人員立即趕赴事故現場開展工作。2018年3月15日,經市政府批準,并依據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》和《黑龍江省生產安全事故調查處理辦法》等有關法律法規,市安監局牽頭成立了事故調查組正式開始調查工作。調查組同時有市監察委、市總工會、道外區政府、道外公安分局等相關部門派人參加。按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則,通過現場勘查、調查取證、查閱有關資料和記錄,現已查明事故發生時間、地點、經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況,認定了事故性質和責任,提出了對有關責任單位和責任人員的處理建議以及事故防范措施建議,現將情況報告如下:

                                                                                                              一、事故發生單位概況

                                                                                                              (一)學校概況

                                                                                                              黑龍江工程學院位于哈爾濱市道外區東直路234號;單位類型:事業法人;統一社會信用代碼:122300004140022331;法定代表人:張洪田;宗旨和業務范圍:承擔本專科層次普通高等學歷教育工作,承擔科學技術研究工作并為社會提供相關服務;經費來源:財政部分補助;開辦資金:92731萬元;舉辦單位:黑龍江省教育廳。

                                                                                                              (二)事故發生區域及現場情況

                                                                                                              事故發生地點為校園內工程文化博物館(以下簡稱博物館),始建于1992年,并于2012年進行改造裝修,現主要用于展覽工程歷史事件。建筑物為地上兩層,建筑面積3148.8平方米,東側設有二層室外樓梯及緩臺,東側樓頂有非承重外挑裝飾屋檐。屋檐外觀為封閉的規則矩形,總長度24.5米、寬度1.83米、高3.6米。裝飾內襯龍骨為4cm×4cm鍍鋅方管,面板為鋁塑裝飾板,底面單塊裝飾板規格1.8m×0.9m。屋檐與二樓緩臺垂高9米。

                                                                                                              建筑物東側屋檐有3塊底面裝飾板脫落,其中2塊散落于室外緩臺上,1塊懸掛于屋檐邊緣。裝飾板缺失位置可見龍骨銹蝕嚴重,并有一處折斷,其正下方是死者吳德義頭向西、腳向東躺在緩臺上。

                                                                                                              二、事故經過和事故搶險救援情況

                                                                                                              (一)事故經過

                                                                                                              2018年3月13日8時,后勤管理處工程管理中心副主任吳德義組織吳富先、劉文武等7名工人開始對校園建筑物屋頂排水管進行巡檢。14時,吳德義等人檢查到博物館東側時,發現有一處外墻敷設的PVC排水管排水不暢。根據經驗判斷,排水不暢原因是位于裝飾屋檐內的排水管頂部彎頭結冰堵塞。吳富先、劉文武、吳德義三人順著外墻防火梯爬到樓頂。吳富先在屋檐缺口處等待,劉文武、吳德義自缺口進入到屋檐內,踩著金屬龍骨向內行走18米,到達檢修位置。2人將結冰的一節排水管卸下,用噴燈對結冰處進行烘烤。待排水管疏通后,由于受熱變形無法裝回,劉文武拿著排水管回到辦公室進行切割處理。15時15分,吳富先發現吳德義踩著金屬龍骨向外行走,突然龍骨折斷,鋁塑板脫落,吳德義直接墜落到二層緩臺上,墜落高度9米。

                                                                                                              (二)事故搶險救援情況

                                                                                                              吳富先目睹事故發生后,立即撥打了“120”請求救援,并撥打“110”報告了事故情況。15時45分,“120”“110”先后到達事故現場,經醫護人員確認,吳德義已經死亡。

                                                                                                              三、人員傷亡和直接經濟損失情況

                                                                                                              姓名 年齡 性別 民族 身份證號 傷亡情況 事故直接經濟損失(萬元)

                                                                                                              吳德義 56歲 男 漢 230105196108200512 死亡 90

                                                                                                              四、發生事故原因和事故性質

                                                                                                              (一)事故原因

                                                                                                              1.吳德義身為后勤部工程管理中心副主任,自身安全意識淡薄,帶領工人違章冒險作業,在未系安全帶的情況下進入有墜落危險的裝飾屋檐內維修排水管,將龍骨壓斷后直接墜落,導致事故發生。

                                                                                                              2.博物館裝飾屋檐龍骨為非承重結構,且年久銹蝕,無法承載人員重力。

                                                                                                              3.黑龍江工程學院隱患排查工作不到位,防火梯進入屋檐內的缺口處未設置安全警示標志。

                                                                                                              4.作業現場為封閉區域,作業環境照度不足,作業人員無法準確辨識踩踏區域存在的龍骨嚴重銹蝕等危險因素。

                                                                                                              (二)事故性質

                                                                                                              經調查認定,黑龍江工程學院“3·13”高處墜落事故為一般生產安全責任事故。

                                                                                                              五、對事故責任人和責任單位的責任認定及處理建議

                                                                                                              (一)對責任人員的責任認定及處理建議

                                                                                                              1.吳德義,黑龍江工程學院后勤管理處工程管理中心副主任,負責單位采暖、供排水等設備、管線維修工作。其安全意識淡薄、自我防護能力低,身為領導,帶領工人冒險違章作業。在未系安全帶、未帶安全帽的情況下,擅自進入有高墜危險的區域維修排水管,對此起事故負有直接責任。鑒于其在事故中死亡,免于追究責任。

                                                                                                              2.劉文武,黑龍江工程學院后勤管理處水暖工,負責單位水暖維修、排水管維修等工作。未遵守單位關于施工人員共同作業要相互照應的相關規定。與吳德義共同進行排水管維修,沒有及時制止吳德義進入存在墜落危險的屋檐的行為,對此起事故負有責任。以上行為違反了《安全生產法》第五十四條規定,依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項,建議給予壹仟罰款的行政處罰。

                                                                                                              3.張曉宇,黑龍江工程學院后勤管理處處長,負責后勤管理處全面工作,直接分管工程管理中心。后勤管理處承擔學校日常后勤管理職能,張曉宇作為處長,對職責范圍內的安全管理工作開展不力,對疏通樓體排水管路等經常性作業沒有引起足夠的重視,未及時發現員工長期高處作業不系安全帶等違章行為和作業場所未設置警示標志等事故隱患,對此起事故負有直接領導責任。以上行為違反了《安全生產法》第二十二條第五項規定,依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項,建議給予伍仟元罰款的行政處罰,并由黑龍江工程學院給予其行政警告處分。

                                                                                                              4.劉建馳,黑龍江工程學院副院長,負責學院后勤管理、安全生產等工作,分管后勤管理處。未建立、健全本單位安全生產責任制,安全培訓教育工作針對性不強,忽視對作業過程的安全管控,未及時發現現場存在的各類事故隱患,對此起事故負有主要領導責任。以上行為違反了《安全生產法》第二十二條第五項規定,《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項,建議給予伍仟元罰款的行政處罰,并向黑龍江工程學院作出書面檢查。

                                                                                                              (二)對責任單位的責任認定及處理建議

                                                                                                              黑龍江工程學院安全管理制度不健全,重教學、輕安全,作業人員經驗性、隨意性較大。作為高等院校,對作業人員日常安全培訓不到位,對工作區域內的隱患排查治理落實不到位,對員工高處作業不佩戴安全防護用品等長期存在的違章行為未采取有力措施加以解決,對此起事故負有責任。以上行為違反了《安全生產法》第三十八條第一款、第二十五條第一款規定。依據《安全生產法》第一百零九條第一項,建議給予貳拾壹萬元罰款的行政處罰。

                                                                                                              六、事故防范和整改措施

                                                                                                              (一)黑龍江工程學院要認真吸取事故教訓,開展隱患排查和風險評估工作。特別針對季節性、臨時性的工作,要認真排查存在的風險并落實好切實可行的整改措施。要在存在較大危險的場所、區域設置安全警示標志,確保教育教學和安全生產工作并進,杜絕類似事故再次發生。

                                                                                                              (二)黑龍江工程學院要強化安全教育意識,開展全員、全崗位的安全教育培訓,尤其要重視高空作業環節,對存在一定風險的作業,要落實作業審批監護制度。

                                                                                                              (三)建議黑龍江工程學院對工程文化博物館裝飾屋檐進行維護維修,并對外墻防火梯加裝防護籠,防止再次發生高處墜落事故。

                                                                                                              ?

                                                                                                              網友評論 more
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